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Microangiopathies thrombotiques



QUELS SYMPTOMES ?
 
Le terme de Microangiopathie thrombotique (MAT) définit un ensemble de maladies au cours desquelles les petits vaisseaux sanguins de l’organisme sont obstrués par des petits bouchons de plaquettes, ce qui atteint à terme différents organes.
Une MAT est l’association d’une anémie hémolytique mécanique (présence de fragments de globules rouges dans le sang, encore appelés schizocytes) et d’une thrombopénie (baisse du taux de plaquettes).            
 
Les symptômes liés à la MAT sont de différents ordres :
  1. Une baisse de la quantité de plaquettes dans le sang (ou thrombopénie), ce sont les cellules du sang permettant à celui-ci de coaguler lors d'une blessure;
  2. Une diminution du nombre de globules rouges par destruction de ceux-ci sur les petits bouchons de plaquettes (on parle d'anémie hémolytique mécanique);
  3. Une souffrance brutale et souvent importante d'un ou plusieurs organes comme le rein (insuffisance rénale), le cerveau (troubles de la pensée ou de la vue, déficience d’un membre voire un accident vasculaire cérébral), les intestins ou le cœur.
 
Les MAT peuvent se présenter sous deux principales formes :

1. Le Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT)
Les signes cliniques peuvent être variables, allant de l’association d’une anémie et une thrombopénie isolées à de multiples défaillances d’organes engageant le pronostic vital.
 
Le PTT peut être de deux formes :
  • PTT acquis : son incidence est de 4 cas sur un million d’habitants par an, les femmes étant plus souvent touchées que les hommes (3 femmes pour 2 hommes). Il résulte de l'existence d'anticorps dirigés contre la protéine ADAMTS13, dont le rôle est de fluidifier le sang et éviter un excès de coagulation. Ces anticorps entraînent un déficit sévère en protéine ADAMTS13, ce qui explique la formation anormale de petits caillots dans les petits vaisseaux de tous les organes.
  • PTT héréditaire : il est beaucoup plus rare et s’observe chez l’enfant et le nouveau-né. Cette forme peut aussi se révéler au cours d’une grossesse. Dans le PTT héréditaire, le déficit en ADAMTS13 est lié à des mutations du gène codant pour la protéine.
2. Le Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)
Il s’agit de l’association d’une anémie hémolytique avec schizocytes, d’une thrombopénie et d’une insuffisance rénale aigue souvent sévère, qui nécessite typiquement des séances de dialyse. Chez l’enfant, le SHU est plus fréquent que le PTT.
 
Il existe deux grandes formes de SHU :
  • Les SHU post-infectieux : ils s’associent typiquement à une bactérie digestive qui libère une toxine responsable d’une diarrhée sévère parfois sanglante. Ces SHU représentent 95 % des SHU de l’enfant. On estime l’incidence de ce type de SHU à 80 à 100 cas en France chez les enfants de moins de 15 ans, avec une incidence maximale chez les enfants de moins de 3 ans.
  • Les SHU atypiques sont une forme plus rare, et le plus souvent liée à des anomalies génétiques, des protéines du système du complément, impliquées dans la défense de l’organisme et dans la réaction inflammatoire.
 
QUELS TRAITEMENTS ?

 1. Plasmathérapie
 
Dans le PTT et certaines formes de SHU, les échanges plasmatiques (machine qui enlève le plasma du patient pour le remplacer par un plasma frais, obtenu à partir d’un donneur) est le traitement le plus important et le plus adapté en début de prise en charge.
Ces échanges plasmatiques sont importants en terme de quantité (30 ml/kg/j) et de qualité car les nouveaux plasmas apportés contiennent la protéine ADAMTS13 ou des protéines du complément nécessaires dans le SHU.
En enlevant une partie du plasma du malade, les échanges plasmatiques permettent également de débarrasser l'organisme des substances impliquées dans le processus de MAT comme des auto-anticorps et des protéines favorisant la formation de bouchons de plaquettes.
 
La plasmathérapie est à effectuer au quotidien jusqu’à ce que les souffrances de l’organe atteint disparaissent  et jusqu’à la normalisation stable du taux de plaquettes.
 
2. Traitements associés
 
Plusieurs traitements sont ensuite associés aux échanges plasmatiques.
  • La corticothérapie systémique : l’efficacité rapportée des fortes doses de corticoïdes est de 56% pour les PTT.
  • Chez les patients atteints de SHU atypique, le traitement comporte de façon presque systématique des médicaments capables de bloquer les protéines du complément à l’origine de la maladie (eculizumab).
3. Traitements secondaires
 
Dans le PTT, lorsque les patients ne réagissent pas aux premiers traitements donnés, d’autres solutions sont envisagées. Dans un premier temps, l’association de perfusions de Rituximab (traitement visant à lutter contre la production d’anticorps par le patient en détruisant transitoirement les lymphocytes B) aux échanges plasmatiques permet d’obtenir une réponse clinique et hématologique positive au bout de quelques semaines. Chez les patients les plus graves, des échanges plasmatiques intensifs, c’est-à-dire à raison de 2 fois par jour, sont réalisés en plus des perfusions de rituximab.


GROUPE DE MALADIES

ORPHA93573 - Microangiopathie thrombotique
ORPHA536 - Lupus érythémateux systémique
ORPHA2134 - Syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa)
ORPHA93575 - SHU atypique associé à une anomalie C3
ORPHA93576 - SHU atypique associé à une anomalie MCP/CD 46
ORPHA93578 - SHU atypique associé à une anomalie du facteur B
ORPHA93579 - SHU atypique associé à une anomalie du facteur H
ORPHA93580 - SHU atypique associé à une anomalie du facteur I
ORPHA93581 - SHU atypique associé à des anticorps anti-facteur H
ORPHA217023 - SHU atypique associé à une anomalie de la thrombomoduline
ORPHA357008 - SHU atypique par déficit en DGKE
ORPHA2170 - Déficit en méthylcobalamine type cbIG
ORPHA54057 - Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
ORPHA93583 - Purpura thrombotique thrombocytopénique congénital
ORPHA93585 - Purpura thrombotique thrombocytopénique acquis
ORPHA90038 - Syndrome hémolytique et urémique typique
ORPHA93552 - Lupus érythémateux disséminé de l'enfant


Sources :
  1. Les microangiopathies thrombotiques en dix questions, Centre de référence des microangiopathies thrombotiques, 2009, http://www.cnr-mat.fr/le-centre-cnr-mat/publications-du-cnr/documents-a-telecharger/les-microangiopathies-thrombotiques-en-dix-questions.html
  2. Microangiopathies thrombotiques, Sfh.hematologie.net, http://sfh.hematologie.net/hematolo/UserFiles/File/Micro-angiopathies%20thrombotiques.pdf
Extrait du dossier presse de la filière MaRIH, certifié par le Pr Paul Coppo.


Association de patients :
Association de patients ADAMTS13
Centre(s) de référence ou expert(s):

Principaux lieux de prise en charge


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Spécialité : Adulte     Pédiatrique
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